Fórum Online - Dia Internacional de Atenção à Gagueira

As Causas da Gagueira e a Clínica Fonoaudiológica
por Eliana Maria Nigro Rocha


As pesquisas em torno da causa da gagueira prosseguem. Busca-se por explicações e respostas em diversas frentes: genética, neurológica, lingüística, farmacológica, psicológica, entre outras.

Não há dúvidas sobre a importância do fonoaudiólogo clínico manter-se atualizado no que se refere aos trabalhos científicos publicados e às pesquisas em andamento. Caso contrário, ele corre o risco de marcar passo em visões e abordagens comprovadamente ineficazes ou mesmo em manter práticas das quais desconhece o embasamento teórico, o que limita o alcance de sua intervenção terapêutica, dando-lhe a rigidez que se mantém cega à individualidade e idiossincrasias dos diversos indivíduos que gaguejam.

Podemos agrupar as possíveis causas da gagueira em fatores funcionais, orgânicos e/ou psíquicos de base, sejam estes hereditários ou adquiridos. Ou seja, podemos manter como estrutura básica de diagnóstico a tradicional diferenciação entre os quadros neurogênico, psíquico, taquifemia e gagueira do desenvolvimento. Temos ainda como um aspecto importante a ser considerado a possibilidade, já constatada na prática clínica, mas ainda não claramente definida no meio científico, de termos sub-grupos dentre as gagueiras do desenvolvimento. A terapia fonoaudiológica deve levar em consideração todas estas possíveis causas para definir suas condutas e também para tentar estabelecer um prognóstico.

Os demais fatores (social, psicológico, lingüístico, psicomotor e corporal) são vistos por mim como eventuais componentes, que podem interferir, trazendo maiores complicações ao quadro de base.

Em um nível mais minucioso temos ainda outros aspectos que podem estar perturbados, constituindo um adicional de dificuldade ao processo terapêutico e que devem ser levados em consideração, como a velocidade de fala, a articulação, a coordenação pneumo-fono-articulatória, o processamento auditivo, a utilização do aparato fonatório, as vivências pessoais, o potencial intelectual, as atitudes frente às frustrações, a capacidade de enfrentamento de problemas e outros. Todas estas citações constituem variáveis importantes que podem modificar o quadro de base e que não nos autorizam raciocinar em esquemas gerais quando buscamos o enfoque terapêutico adequado a determinada pessoa.

Na clínica fonoaudiológica, parto do princípio de que todos os estudos da área são essenciais para que possamos ter um olhar mais aguçado no contato com o paciente, para que possamos pesquisar de modo mais amplo e objetivo o que ocorre com aquele indivíduo e a partir daí elaborar trajetos terapêuticos que sejam eficazes na resolução das perturbações que o mesmo apresenta. No entanto, costumo sempre frisar, que é preciso ter o discernimento de saber que as pesquisas buscam por generalidades das patologias e que o fonoaudiólogo clínico lida com a individualidade. Deste modo, mesmo que as pesquisas conseguissem indicar que 99% das pessoas que gaguejam apresentam determinadas características - o que não ocorre na realidade - aquela pessoa, que procurou o fonoaudiólogo em busca de alívio para suas dificuldades, poderia representar o 1% que foge aos dados estatísticos. Nada mais acertado que abordá-lo como indivíduo que é - e não como pretenso representante de uma amostra homogênea de um quadro geral.

Temos, inclusive, na prática da área da saúde, o termo "paciente de livro" para se referir aos pacientes que apresentam todas as características dos estudos teóricos, tal como são elencados nos livros científicos. Este termo demonstra quão raros estes pacientes são.

Assim, em minha avaliação terapêutica, valorizo profundamente o trabalho de nossos pesquisadores da área, estudo-os com toda a atenção, respeito muito suas conclusões, mas mantenho-me alerta para utilizar toda a gama de conhecimentos obtidos a favor do paciente, sem tentar encaixá-lo em nenhuma teoria ou abordagem.

Lembro aqui, da "hipótese-diagnóstica", termo que foi muito usado na Fonoaudiologia e que parece ter caído em desuso. Ele definia bem a idéia de que nosso diagnóstico só se fecha no encerrar do processo de fonoterapia, ou seja, o estudo do que ocorre com determinado indivíduo está em aberto, é questionável durante todo o desenrolar do trajeto terapêutico. Nestes termos, um indivíduo que tem a questão hereditária presente, terá a princípio um prognóstico menos favorável que outro que não a tenha, mas até um dado concreto e objetivo como este será revisto no andar do processo terapêutico, uma vez que o que consideramos hereditário pode ser revelar como uma postura familiar ante as disfluências, que favorece seu agravamento. Alguns dados podem ser imutáveis, como os acidentes neurológicos, mas outros podem e devem ser reconsiderados. É no passo a passo que vamos definindo nossa visão da origem desta gagueira, em passos que são guiados pelos dados que vão surgindo ou vão se tornando mais claros no decorrer do trabalho terapêutico, sendo guiados também pelas modificações observadas, pela aceitação ou recusa do paciente em determinadas propostas, pelo efeito de um novo modo de comunicação que se constrói a partir do relacionamento entre o terapeuta e o paciente, pelos objetivos de fala fluente que são atingidos, pelas modificações que o paciente consegue realizar em sua vida de um modo mais geral.

Em suma, é na flexibilidade consciente e responsável da transposição da teoria para a prática que deve se situar a atuação clínica fonoaudiológica, juntamente com a busca da sedimentação teórica do vivenciado na prática.

* Eliana Maria Nigro Rocha Fonoaudióloga clínica. Mestre em Lingüística Aplicada pela PUC-SP. Fonoaudióloga responsável pelo Ambulatório de Fluência do Hospital do Servidor Público Estadual - SP


Perguntas e Respostas


Nome ou iniciais: Luiz Valentim
Cidade/Estado: Goiania/GO
Profissão: Diagramador
Pessoa que gagueja? Sim
Familiar de pessoa que gagueja? Não
Postado em: 18/10/2006 07h41min

Pergunta:
Já li artigos que diziam que a pessoa que gagueja disperdiça muito "ar" ao falar, até que ponto isso é verdade, e como usar o "ar" na medida certa sem causar cansaço naqueles dias em a fala está menos fluente. Luiz Valentim

Resposta:
Luiz,
Gostaria de lhe fornecer uma resposta curta e objetiva que resolvesse sua dificuldade, mas sua questão é complexa e vou precisar me alongar um pouco.

Eu evito definir qualquer fato relacionado à gagueira como "verdade", porque na prática o que encontramos são características individuais, que podem ser muito diversas das consideradas usuais. No entanto, constato que, nas pessoas que gaguejam, é muito comum encontrarmos alterações na área da coordenação respiratória embora estas alterações possam se mostrar de modo muito variado.

Existe um equilíbrio necessário entre a emissão vocal e o ar que é utilizado para tal. Desperdiçar o ar pode significar não conseguir utilizar adequadamente o volume aéreo para manter uma comunicação eficaz, precisando interromper repetidamente a emissão para tornar a inspirar. Pode significar ainda emitir os sons com uma quantidade mínima do ar inspirado, e expirar o ar restante antes ou após a emissão. No descompasso entre a fonação e a articulação, muito ar pode estar sendo expelido e "faltar" quando a emissão efetivamente ocorrer.

A questão respiratória no geral é tão evidente na pessoa que gagueja que temos os conhecidos conselhos dos leigos na área, que recomendam que se respire fundo antes de falar, o que costuma ter conseqüências desastrosas, pois pode dar origem a um mecanismo a mais de tensão na fala, desorganizando intensamente a emissão. Temos ainda que algumas terapias centraram-se nesta questão, para constatar posteriormente que gagueira é muito mais que uma mera dificuldade respiratória durante a fonação.

Assim Luiz, o que posso lhe dizer sobre como usar o ar na medida certa, é que este é um aprendizado que precisa ser individualizado, uma vez que a alteração respiratória que traz cansaço nos dias em que a fala está menos fluente pode ser decorrência de outros fatores como: tensão corporal aumentada, postura corporal inadequada, respiração superior com conseqüente diminuição do volume de ar inspirado, má utilização do potencial respiratório na fala, fala sem interrupções para repor o ar expelido, utilização do ar além do limite natural da expiração e outros. Dificultando um pouco mais a análise, temos que estas alterações podem ser decorrentes de dificuldades psicomotoras de base, couraças musculares criadas, reações fisiológicas ao stress da comunicação ou mesmo um hábito inadequado (talvez originado pelos "conselhos" recebidos). Só um trabalho conjunto entre o terapeuta e o paciente pode ir clareando as percepções e deixando aflorar as questões verdadeiras que ocorrem.

Minha sugestão, caso você não tenha possibilidade de iniciar um processo terapêutico com um fonoaudiólogo especializado em fluência, é que você invista em conhecer seu corpo, que você busque por atividades que propiciem maior contato com esta máquina fabulosa que somos nós, atentando ao fato de que as emoções interferem profundamente em seu funcionamento.



Nome ou iniciais: Luiz Valentim
Cidade/Estado: Goiania/GO
Profissão: Diagramador
Pessoa que gagueja? Sim
Familiar de pessoa que gagueja? Não
Postado em: 18/10/2006 07h41min

Pergunta:
Já li artigos que diziam que a pessoa que gagueja disperdiça muito "ar" ao falar, até que ponto isso é verdade, e como usar o "ar" na medida certa sem causar cansaço naqueles dias em a fala está menos fluente. Luiz Valentim

Resposta:
Luiz,

Gostaria de lhe fornecer uma resposta curta e objetiva que resolvesse sua dificuldade, mas sua questão é complexa e vou precisar me alongar um pouco.

Eu evito definir qualquer fato relacionado à gagueira como "verdade", porque na prática o que encontramos são características individuais, que podem ser muito diversas das consideradas usuais. No entanto, constato que, nas pessoas que gaguejam, é muito comum encontrarmos alterações na área da coordenação respiratória embora estas alterações possam se mostrar de modo muito variado.

Existe um equilíbrio necessário entre a emissão vocal e o ar que é utilizado para tal. Desperdiçar o ar pode significar não conseguir utilizar adequadamente o volume aéreo para manter uma comunicação eficaz, precisando interromper repetidamente a emissão para tornar a inspirar. Pode significar ainda emitir os sons com uma quantidade mínima do ar inspirado, e expirar o ar restante antes ou após a emissão. No descompasso entre a fonação e a articulação, muito ar pode estar sendo expelido e "faltar" quando a emissão efetivamente ocorrer.

A questão respiratória no geral é tão evidente na pessoa que gagueja que temos os conhecidos conselhos dos leigos na área, que recomendam que se respire fundo antes de falar, o que costuma ter conseqüências desastrosas, pois pode dar origem a um mecanismo a mais de tensão na fala, desorganizando intensamente a emissão. Temos ainda que algumas terapias centraram-se nesta questão, para constatar posteriormente que gagueira é muito mais que uma mera dificuldade respiratória durante a fonação.

Assim Luiz, o que posso lhe dizer sobre como usar o ar na medida certa, é que este é um aprendizado que precisa ser individualizado, uma vez que a alteração respiratória que traz cansaço nos dias em que a fala está menos fluente pode ser decorrência de outros fatores como: tensão corporal aumentada, postura corporal inadequada, respiração superior com conseqüente diminuição do volume de ar inspirado, má utilização do potencial respiratório na fala, fala sem interrupções para repor o ar expelido, utilização do ar além do limite natural da expiração e outros. Dificultando um pouco mais a análise, temos que estas alterações podem ser decorrentes de dificuldades psicomotoras de base, couraças musculares criadas, reações fisiológicas ao stress da comunicação ou mesmo um hábito inadequado (talvez originado pelos "conselhos" recebidos). Só um trabalho conjunto entre o terapeuta e o paciente pode ir clareando as percepções e deixando aflorar as questões verdadeiras que ocorrem.

Minha sugestão, caso você não tenha possibilidade de iniciar um processo terapêutico com um fonoaudiólogo especializado em fluência, é que você invista em conhecer seu corpo, que você busque por atividades que propiciem maior contato com esta máquina fabulosa que somos nós, atentando ao fato de que as emoções interferem profundamente em seu funcionamento.



Nome ou iniciais: Marisa Azevedo
Cidade/Estado: São Paulo/SP
Profissão: Estudante de Fonoaudiologia
Pessoa que gagueja? Não
Familiar de pessoa que gagueja? Não
Postado em: 05/11/2006 11h24min

Pergunta:
Para começar o tratatamento da gagueira é preciso fundamentalmente saber a causa, já que como foi escrito acima: "A terapia fonoaudiológica deve levar em consideração todas estas possí­veis causas para definir suas condutas e também para tentar estabelecer um prognóstico."? E se o tratamento é muito variável para as diversas causas?

Resposta:
Sim, Marisa, para iniciar a terapia de gagueira eu considero importante realizar logo no principio a tradicional diferenciação básica entre os quadros neurogênico (gagueira neurogênica), psíquico (gagueira psicogênica), taquifemia e gagueira do desenvolvimento. A história do paciente e a observação de sua fala são a principal fonte de dados para esta diferenciação.

Parto do princípio de que cada indivíduo deverá ter sua terapia específica adaptada às suas dificuldades, limites e possibilidades. Mas, considerando de um modo mais global, as terapias destes quadros citados diferem em alguns pontos básicos.

Na gagueira neurogênica, será necessário dialogar com o neurologista que acompanha o caso, enquanto que na gagueira psicogênica nosso interlocutor será o psiquiatra/psicanalista ou psicólogo que dá suporte aos aspectos emocionais do paciente. Os dados que eles nos fornecem serão de grande auxílio para entender melhor o mecanismo deflagrador e mantenedor do quadro e para nos permitir desenvolver uma abordagem que considere as limitações neurológicas/psíquicas deste indivíduo.

Via de regra, quando temos causas neurológicas e psíquicas de base, o prognóstico dependerá, além do trabalho realizado pelo fonoaudiólogo, da evolução benigna dos fatores que causaram esta gagueira. Deste modo o prognóstico pode ser mais reservado, dependendo do mecanismo ou estrutura afetada.

Quanto à taquifemia e gagueira do desenvolvimento já temos uma literatura mais extensa nos dizendo dos diferentes enfoques nos dois quadros, sendo que para a gagueira do desenvolvimento temos uma variedade de estudos, de modo que a escolha terapêutica da abordagem se dará de acordo com o embasamento com o qual o profissional se identifica.

Embora teoricamente todos estes quadros sejam tão diversos, na prática nem sempre sua diferenciação é tão clara. Temos, por exemplo, relatados na literatura científica e vivenciados em minha prática clínica, gagueiras neurológicas que se confundem com gagueiras psíquicas e que necessitam de um mergulho mais profundo para diferenciá-los, o que só vai ser possível então, no decorrer da terapia, impossibilitando o diagnóstico inicial que eu considero necessário. O mesmo pode ocorrer entre gagueira do desenvolvimento e taquifemia.

De qualquer modo, ter um ponto de partida para iniciar sua terapia é básico. Ao mesmo tempo, você deve se manter alerta para rever sua posição sempre que surjam novos dados. É o que eu procurei dizer ao citar a "hipótese-diagnóstica".



Nome ou iniciais: Marisa Azevedo
Cidade/Estado: São Paulo/SP
Profissão: Estudante de Fonoaudiologia
Pessoa que gagueja? Não
Familiar de pessoa que gagueja? Não
Postado em: 05/11/2006 11h24min

Pergunta:
Para começar o tratatamento da gagueira é preciso fundamentalmente saber a causa, já que como foi escrito acima: "A terapia fonoaudiológica deve levar em consideração todas estas possí­veis causas para definir suas condutas e também para tentar estabelecer um prognóstico."? E se o tratamento é muito variável para as diversas causas?

Resposta:
Sim, Marisa, para iniciar a terapia de gagueira eu considero importante realizar logo no principio a tradicional diferenciação básica entre os quadros neurogênico (gagueira neurogênica), psíquico (gagueira psicogênica), taquifemia e gagueira do desenvolvimento. A história do paciente e a observação de sua fala são a principal fonte de dados para esta diferenciação.

Parto do princípio de que cada indivíduo deverá ter sua terapia específica adaptada às suas dificuldades, limites e possibilidades. Mas, considerando de um modo mais global, as terapias destes quadros citados diferem em alguns pontos básicos.

Na gagueira neurogênica, será necessário dialogar com o neurologista que acompanha o caso, enquanto que na gagueira psicogênica nosso interlocutor será o psiquiatra/psicanalista ou psicólogo que dá suporte aos aspectos emocionais do paciente. Os dados que eles nos fornecem serão de grande auxílio para entender melhor o mecanismo deflagrador e mantenedor do quadro e para nos permitir desenvolver uma abordagem que considere as limitações neurológicas/psíquicas deste indivíduo.

Via de regra, quando temos causas neurológicas e psíquicas de base, o prognóstico dependerá, além do trabalho realizado pelo fonoaudiólogo, da evolução benigna dos fatores que causaram esta gagueira. Deste modo o prognóstico pode ser mais reservado, dependendo do mecanismo ou estrutura afetada.

Quanto à taquifemia e gagueira do desenvolvimento já temos uma literatura mais extensa nos dizendo dos diferentes enfoques nos dois quadros, sendo que para a gagueira do desenvolvimento temos uma variedade de estudos, de modo que a escolha terapêutica da abordagem se dará de acordo com o embasamento com o qual o profissional se identifica.

Embora teoricamente todos estes quadros sejam tão diversos, na prática nem sempre sua diferenciação é tão clara. Temos, por exemplo, relatados na literatura científica e vivenciados em minha prática clínica, gagueiras neurológicas que se confundem com gagueiras psíquicas e que necessitam de um mergulho mais profundo para diferenciá-los, o que só vai ser possível então, no decorrer da terapia, impossibilitando o diagnóstico inicial que eu considero necessário. O mesmo pode ocorrer entre gagueira do desenvolvimento e taquifemia.

De qualquer modo, ter um ponto de partida para iniciar sua terapia é básico. Ao mesmo tempo, você deve se manter alerta para rever sua posição sempre que surjam novos dados. É o que eu procurei dizer ao citar a "hipótese-diagnóstica".



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