Fórum Online - Dia Internacional de Atenção à Gagueira

Causas neurofisiológicas da gagueira
por Sandra Merlo


Como pessoa que gagueja, sempre quis saber quais seriam as causas da gagueira. Como fonoaudióloga, tomei contato com as mais diversas teorias. A hipótese neurofisiológica do envolvimento dos núcleos da base na origem da gagueira é a que considero mais adequada, tanto como pessoa que gagueja (porque contextualiza muito bem diversas experiências pessoais), quanto como fonoaudióloga (porque une ciência básica e aplicada).

Os núcleos da base são cinco conjuntos de neurônios situados abaixo do córtex cerebral: núcleo caudado, putâmen, globo pálido, substância negra e núcleo subtalâmico. Os núcleos da base são particularmente interessantes, porque influenciam diversos comportamentos: a) motor, auxiliando, por exemplo, na temporalização dos movimentos; b) cognitivo, auxiliando, por exemplo, na aprendizagem; c) emocional, interferindo, por exemplo, na resposta de congelamento (freezing). A Figura 1 mostra uma vista panorâmica dos núcleos da base.




Figura 1: Vista panorâmica dos núcleos da base.
Fonte: http://www.uni.edu/walsh/basalganglia-2.jpg



No encéfalo, existem dois sistemas pré-motores: o medial e o lateral. O sistema medial é formado pelos núcleos da base e pela área motora suplementar. O sistema lateral é formado pelo córtex pré-motor lateral e pelo cerebelo. O sistema medial entra em ativação quando se trata de fornecer sinais de disparo para movimentos automatizados e que necessitam de pistas internas. O sistema lateral entra em ativação quando se trata de fornecer sinais de disparo para movimentos pouco automatizados e que necessitam de pistas externas. O sistema medial é o mais ativo durante a fala espontânea.

A hipótese neurofisiológica propõe que a disfunção central na gagueira seja uma diminuição na habilidade dos núcleos da base para produzir pistas temporais. Em uma seqüência motora aprendida, a área motora suplementar ativa o início do movimento; os neurônios do globo pálido devem disparar logo antes do final de cada submovimento. Este disparo é uma pista interna que marca o final de um submovimento da seqüência motora e serve como gatilho para a área motora suplementar passar para o próximo submovimento da seqüência. Na gagueira, o primeiro submovimento da palavra pode ser iniciado, mas os núcleos da base falhariam em gerar as pistas internas para marcar o final do primeiro submovimento, resultando no rompimento da seqüência. Por exemplo, a área motora suplementar inicia a pronúncia do "b-" da palavra "brasileiro", o qual deve durar um determinado tempo (aproximadamente 60 milissegundos). Logo antes do final do "b-", o globo pálido deve sinalizar o término deste submovimento para que a área motora suplementar possa dar continuidade à seqüência "-rasileiro". Porém, quando o globo pálido não sinaliza o término, o "b-" é bloqueado/travado/alongado e só será liberado quando o globo pálido gera a pista interna. Desta forma, o problema na gagueira não estaria no primeiro som ou na primeira sílaba da palavra, mas no restante da palavra, que não seria liberado no tempo adequado.

A hipótese neurofisiológica consegue explicar as melhoras dramáticas que ocorrem na fluência sob determinadas condições, como por exemplo: no canto, na leitura em coro e na imitação de um sotaque. Estas ocorrências indicam que a gagueira não é resultado de alguma dificuldade motora geral para a fala, mas de um mecanismo específico.

- Na leitura em coro, a voz da outra pessoa fornece pistas externas para a temporalização adequada de cada som ou sílaba. Neste caso, é o cerebelo que extrai as informações temporais do estímulo auditivo (a voz da outra pessoa).
- Na imitação de um sotaque, é o córtex pré-motor lateral que gera pistas temporais internas para a temporalização dos sons, porque tais movimentos não estão automatizados.
- Durante o canto, a temporalização dos sons é gerada basicamente pelo sistema pré-motor lateral do hemisfério direito, porque o cérebro precisa gerar uma representação interna da temporalização dos sons ou das sílabas a fim de garantir o ritmo musical.

Desta forma, as melhoras dramáticas na fluência nas situações citadas deve-se à utilização de estruturas que estariam preservadas na pessoa que gagueja (cerebelo, córtex pré-motor lateral e hemisfério direito) e não à utilização dos núcleos da base, que estariam comprometidos. Assim, pela hipótese neurofisiológica, o fato de a gagueira diminuir drasticamente em determinadas situações não é indicativo da inexistência de uma base orgânica para o distúrbio. Pelo contrário, é um indício que aponta para o comprometimento dos núcleos da base, tendo em vista que outras doenças que comprometem os núcleos da base apresentam padrões semelhantes de melhora.

Determinadas emoções também conseguem melhorar a fluência das pessoas que gaguejam, como, por exemplo, a sensação de confiança, a raiva e a paixão. Especula-se que tais emoções influenciem diretamente a liberação de dopamina, o neurotransmissor dos núcleos da base. Assim, emoções que influenciam o aumento tônico da liberação de dopamina, e não a liberação fásica, facilitariam o início e a seqüenciação dos movimentos da fala; emoções que diminuem a liberação de dopamina dificultariam a execução dos movimentos da fala. Desta forma, ao contrário do que se pensa, cogitar a hipótese neurofisiológica da gagueira não implica deixar as emoções de lado. As emoções também têm seu lugar nesta hipótese neurofisiológica.

Clinicamente, a gagueira apresenta semelhanças com outras doenças dos núcleos da base. Por exemplo:

a) As distonias ocupacionais afetam tarefas motoras seqüenciais e altamente automatizadas, como digitar ou tocar um instrumento musical. Em algumas pessoas, estas habilidades motoras, refinadas através de anos de prática e executadas automaticamente, de repente começam a requerer esforço consciente para sua execução. Involuntariamente, ocorrem contrações dos músculos agonistas e antagonistas ao movimento. Assim como a gagueira, a distonia ocupacional é altamente específica à tarefa, ocorrendo, por exemplo, ao digitar, mas não ao utilizar as mãos para outras tarefas.
b) Os tiques motores e vocais são movimentos involuntários, mas a pessoa afetada consegue exercer algum grau de controle sobre os tiques por um certo intervalo de tempo; além disso, os tiques tendem a piorar sob o efeito do estresse. Basicamente, os mesmos efeitos são observados na gagueira.
c) Na doença de Parkinson, também ocorrem dificuldades para iniciar e executar seqüências de movimentos, as quais melhoram com pistas auditivas e visuais externas.

As pessoas que gaguejam costumam elaborar estratégias para tentar compensar as dificuldades de automatização da fala, desenvolvendo um maior controle consciente do início da fala (por exemplo: utilizando palavras e sons de apoio, inserindo pausas antes de palavras gaguejadas, etc.). A ativação cerebral se modifica durante o emprego de estratégias compensatórias: ocorre ativação bilateral do córtex pré-motor lateral, do cerebelo, da área motora suplementar e do córtex cingulado anterior (com uma leve dominância do hemisfério direito) e ativação à direita da ínsula e do giro supramarginal. Todas essas ativações são conseqüências do uso de estratégias compensatórias não-automáticas para melhorar a fluência e não causas da gagueira. Do ponto de vista neurofisiológico, o uso de estratégias compensatórias não é, necessariamente, ruim.

Esta hipótese neurofisiológica sinaliza com diversas possibilidades para o tratamento da gagueira. São elas:

- Aprimorar a automatização dos movimentos de fala através da prática de estratégias motoras que auxiliem na geração de pistas internas mais fortes nos núcleos da base, como, por exemplo, a lentificação e a suavização da fala.
- Reelaboração de respostas emocionais a fim de diminuir o medo e aumentar a auto-confiança, tendo em vista que os núcleos da base participam na gênese destas emoções e/ou recebem influência direta do sistema límbico.
- Uso de aparelhos de feedback auditivo a fim de romper o processamento automático da fala, utilizando o cerebelo para capturar pistas auditivas externas.
- Uso de medicamentos que modifiquem a liberação de dopamina nos núcleos da base (direta ou indiretamente).
- Combinação entre as estratégias citadas acima.

Sandra Merlo é pessoa que gagueja, fonoaudióloga pela USP, mestre em Lingüística pela UNICAMP, fundadora e diretora científica do "Instituto Brasileiro de Fluência - IBF", fundadora da "Associação Brasileira de Gagueira - ABRA GAGUEIRA", fonoaudióloga clínica da Linguagem Direta, autora de artigos científicos nacionais e internacionais.


Perguntas e Respostas


Nome ou iniciais: Claudia Andrade
Cidade/Estado: São Paulo/SP
Profissão: Professora Universitária
Pessoa que gagueja? Não
Familiar de pessoa que gagueja? Não
Postado em: 18/10/2006 07h32min

Pergunta:
Sandra, como o seu texto é muito atual acho que valeria a pena a citação da sua base teórica para escreve-lo não é? Por favor cite o Per Alm em todos os seus estudos (inclusive esse seu texto é fortemente fundamentado na publicação mais recente dele). Abraços, parabéns pela escolha do tema, importantí­ssimo.


Resposta:
Prezada Claudia, tendo em vista que se trata de um texto de divulgação, optei por não citar as referências bibliográficas utilizadas. Como esta pode ser a dúvida de outras pessoas, relaciono abaixo os trabalhos do Per Alm que embasaram o texto:
ALM, P. A. (2004). Stuttering, emotions, and heart rate during anticipatory anxiety: a critical review. Journal of Fluency Disorders 29, p. 123-133.
ALM, P. A. (2004). Stuttering and the basal ganglia circuits: a critical review of possible relations. Journal of Communication Disorders 37, p. 325-369.
ALM, P. A. (2005). On the causal mechanisms of stuttering. Dissertation for the Degree of Doctor of Medical Science. Lund University (Sweden).

Lembrando que o próprio Per Alm utilizou o embasamento de uma extensa literatura para fazer suas análises críticas; tal literatura pode ser verificada nos artigos e na tese citados acima.



Nome ou iniciais: Vivian S. Ferreira
Cidade/Estado: Osasco/SP
Profissão: N/A
Pessoa que gagueja? Não
Familiar de pessoa que gagueja? Não
Postado em: 18/10/2006 07h32min

Pergunta:
Olá Sandra. Sou fonoaudióloga e atendo um adolescente que gagueja. Esse adolescente também possui um diagnóstico de hiperatividade e faz uso de medicamentos (Ritalina) para o tratamento. Tanto ele como sua fam­lia referem que a gagueira iniciou-se por volta dos seus 6 anos de idade, justamente no perí­odo em que ele foi diagnosticado como hiperativo e passou a fazer uso do medicamento. Gostaria de saber, se realmente existe relação entre a hiperatividade e a gagueira. Atenciosamente Vivian S. Ferreira


Resposta:
Sim, parece haver alguma relação entre gagueira e transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), mas ainda não está claro como esta relação ocorre.

Um estudo demonstrou que aproximadamente 40% das pessoas que gaguejam apresentam traços de TDAH, mas tais traços não são suficientes para um diagnóstico de TDAH.

Quando a gagueira e o TDAH estão associados, a tendência é não haver outros membros na família com gagueira (ou seja, a chance de os dois distúrbios serem explicados pela hereditariedade é menor). Nestes casos, geralmente há indícios que levam a cogitar a existência de danos cerebrais precoces, tais como: complicações perinatais (por exemplo, partos muito demorados ou com fórceps), nascimento prematuro, traumatismo craniano (por exemplo, os pais podem relatar um episódio em que a criança caiu e apresentou um estado alterado de consciência, tendo sido necessário levá-la ao hospital).

Se a administração da Ritalina estiver apresentando bons resultados para o TDAH e para a gagueira, provavelmente, em termos de fluência, seu paciente apresenta apenas gagueira. Por outro lado, se a Ritalina estiver melhorando o TDAH e piorando a gagueira, provavelmente seu paciente também apresenta um outro distúrbio de fluência associado, a taquifemia.

Procure ler o seguinte artigo: ALM, P. A. (2004). Stuttering and the basal ganglia circuits: a critical review of possible relations. Journal of Communication Disorders 37, p. 325-369.

Espero ter ajudado.

Atenciosamente, Sandra Merlo



Nome ou iniciais: Eleide Gonçalves
Cidade/Estado: São Paulo/SP
Profissão: Servidora Pública Federal
Pessoa que gagueja? Sim
Familiar de pessoa que gagueja? Sim
Postado em: 18/10/2006 07h34min

Pergunta:
Mestre Sandra, Primeiramente, gostaria de manifestar minha identificação com a teoria sobre a etiologia da gagueira apresentada por você. Como portadora de gagueira, considerei muito interessante a afirmação de que o problema na gagueira não estaria no primeiro som ou na primeira sí­laba da palavra, e sim no restante da palavra. A sensação que tenho (e acredito que a maioria dos que gaguejam também) é a de que a dificuldade está em pronunciar a primeira sí­laba.. Como se explica isso? Abraços, e obrigada!


Resposta:
Creio que a maioria de nós acredita que a dificuldade está no primeiro som ou na primeira sílaba, porque é aí que ouvimos a alteração acústica. Quando bloqueamos ou prolongamos, o segmento que está alongado é o primeiro som e não o restante da palavra (que é ouvido normalmente). Da mesma forma, quando repetimos sons ou sílabas, a alteração acústica ocorre no início e não no restante da palavra. Por isso, tendemos a pensar que bloqueamos, prolongamos ou repetimos, porque há um problema no início da palavra. Dificilmente pensamos que bloqueamos, prolongamos ou repetimos, porque o restante da palavra não foi liberado. Neste sentido, a hipótese neurofisiológica da gagueira é bastante inovadora.

Abraços, Sandra



Nome ou iniciais: Wladimir Alberti Pascoal de Lima Damasceno
Cidade/Estado: Natal/RN
Profissão: Universitário
Pessoa que gagueja? Sim
Familiar de pessoa que gagueja? Não
Postado em: 22/10/2006 09h47min

Pergunta:
Sandra, parabéns pelo seu trabalho. Gostaria de questioná-la em alguns aspectos do seu texto. - Como é que ficou comprovada a deficiência neurofisiológica de determinadas partes do nosso corpo? Como foram realizados os testes e a pesquisa com a população a ser estudada? Em quais situações de fala elas eram analisadas? - Seria possí­vel a detecção desta deficiência em uma criança, mesmo antes desta apresentar qualquer sinal de gagueira? - Como seriam receitados medicamentos para combater a gagueira? Em quais situações a pessoa deveria fazer uso deles? Gera dependência? Agradeço a atenção.


Resposta:
Wladimir,
A hipoativação dos núcleos da base foi demonstrada através de exames de neuroimagem funcional. Estudos compararam as ativações encefálicas de pessoas com e sem gagueira durante atividades indutoras de fluência (como cantar e ler em coro). A diferença de ativação estava justamente nos núcleos da base (principalmente no estriado), o qual, mesmo durante fluência induzida, permanecia pouco ativo.

Estudos farmacológicos também vêm sugerindo alterações nos núcleos da base, porque as drogas que melhoram ou pioram a gagueira tendem a ser drogas que modificam direta ou indiretamente a concentração de dopamina (o principal neurotransmissor nos núcleos da base).

A hipótese para o envolvimento dos núcleos da base na gagueira é relativamente recente, sendo que ainda não se discutiu a possibilidade de detectar a alteração em crianças que não desenvolveram gagueira. Mas penso que, neste sentido, talvez o marcador seja a própria dopamina.

Diversos medicamentos já foram testados para a gagueira, mas ou não surtiram efeitos positivos ou os efeitos colaterais impossibilitaram o uso a longo prazo. Neste momento, o medicamento em fase de testes é o pagoclone. Caso o pagoclone realmente se mostre uma droga eficaz e segura, os critérios para receitar o medicamento provavelmente virão dos estudos que ainda estão sendo executados. Em termos gerais, já se demonstrou que estimulantes de dopamina tendem a melhorar a fluência de pessoas com gagueira pura, enquanto que bloqueadores de dopamina tendem a melhorar a fluência de pessoas com gagueira e taquifemia. Ou seja, neste caso, o diagnóstico clínico seria um dos guias para a seleção da medicação; entretanto, sabe-se que os estimulantes geram dependência e os bloqueadores produzem efeitos colaterais indesejáveis.

Abraços, Sandra



Nome ou iniciais: Paulo Amaro Martins
Cidade/Estado: Campinas/SP
Profissão: Servidor Público
Pessoa que gagueja? Sim
Familiar de pessoa que gagueja? Sim
Postado em: 22/10/2006 09h53min

Pergunta:
Sandra! Ao contrário da Eleide, tenho a percepção de que o que ocorre comigo ao gaguejar é exatamente como você descreve. A dificuldade, via de regra não é na primeira sí­laba e sim no encadeamento.Por vezes sinto nitidamente que "algo" ainda não está pronto, que ainda não deu tempo de organizar, que é necessário esperar o "tempo certo". Esse é o momento que a gagueira se instala, pois com a pane no sistema mecânico da fala o próximo a "sofrer" as consequências é o equilí­brio emocional e aí­ o cí­rculo vicioso está instalado. Você acha que se confirmada essa teoria esses núcleos de base podem ser "consertados" no futuro? Parabéns e obrigado!


Resposta:
Paulo,
O conhecimento sobre os núcleos da base ainda é incompleto. Se confirmada a participação dos núcleos da base na gagueira e com o aumento do conhecimento sobre eles, seria válido cogitar que poderíamos desenvolver terapêuticas mais eficientes (em termos fonoaudiológicos, psicológicos e/ou farmacológicos). Mas antes disso, precisamos saber exatamente quais são as alterações presentes. Por exemplo, se a alteração for simplesmente na concentração de dopamina, talvez um medicamento pudesse ajustar melhor esta concentração. Por outro lado, se a alteração for estrutural (lesão), então talvez devêssemos desenvolver estratégias fonoaudiológicas para processar a fala mais pelo sistema pré-motor lateral (que estaria mais preservado) e menos pelo sistema pré-motor medial (que estaria menos preservado, contornando, assim, os núcleos da base). Espero ter respondido sua dúvida.
Abraços, Sandra



Nome ou iniciais: Atul Friedrich Gawande
Cidade/Estado: Malmo, Suécia/indefinido
Profissão: Neurocirurgião
Pessoa que gagueja? Sim
Familiar de pessoa que gagueja? Sim
Postado em: 24/10/2006 06h41min

Pergunta:
Gostaria de deixar aqui meus sinceros parabéns a M.Sc. Sandra Merlo. Finalmente, encontrei uma ilha de lucidez num mar de obscurantismo e desorientação.

Resposta:
Prezado Atul,
Obrigada pela parabenização. Utilizo a abordagem neurofisiológica, porque acredito que ela é a mais adequada para compreender a gagueira. Primeiro, porque a metodologia científica empregada tende a diminuir a influência das crenças do pesquisador sob os resultados encontrados (p. ex., devido à utilização da estatística). Segundo, porque aspectos de diferentes áreas (p. ex.: motricidade, linguagem e afetividade) podem ser integrados neurofisiologicamente. Terceiro, a descrição das funções de sítios neurais como a área motora suplementar e os núcleos da base se encaixa como uma luva na minha própria experiência como pessoa que gagueja.

Atenciosamente, Sandra Merlo



Nome ou iniciais: X
Cidade/Estado: Recife/PE
Profissão: N/A
Pessoa que gagueja? Sim
Familiar de pessoa que gagueja? Sim
Postado em: 24/10/2006 06h44min

Pergunta:
Prezada Sandra, Você conhece o SpeechEasy (www.speecheasy.com), aparelho baseado no feedback auditivo retardado? A senhora gostaria de ser representante da empresa no Brasil? No site da empresa, no link "fornecedores internacionais", há muito tempo o link Brazil, referente aos paí­ses onde o produto está disponí­vel, está desabilitado. Eu acho que a empresa ainda não encontrou um parceiro em nosso paí­s. Eu estou questionando a senhora porque é bastante inviável meu deslocamento aos Estados Unidos para marcar um teste de avaliação e esperar de 1 a 3 semanas para o aparelho ser montado e personalizado para o cliente.Agradeço antecipadamente por qualquer resposta.


Resposta:
Prezado X,
Sim, conheço o SpeechEasy. Na verdade, ele trabalha tanto com o atraso, quanto com a alteração de freqüência (esses dois efeitos podem ser utilizados separada ou simultaneamente). O aparelho traz melhoras na fluência, mas não para todos os casos. As pessoas que costumam ser mais favorecidas pelo uso do SpeechEasy são aquelas que apresentam repetições e alongamentos, porque ocorrem vocalizações na maior parte do tempo e é este o "material" que o aparelho precisa para atrasar ou alterar a freqüência; por outro lado, pessoas que apresentam muitos bloqueios silenciosos podem não ter benefícios, porque permanecem muito tempo em silêncio e, sendo assim, o aparelho não tem "material" para atrasar ou modificar a freqüência. Acredita-se que o aparelho funciona por simular fala em coro (uma situação indutora de fluência em pessoas que gaguejam). Além disso, sabe-se que a melhora na fluência pode ser duradoura desde que orientada por um profissional qualificado.

Vou seguir sua orientação e entrar em contato com a empresa responsável pela comercialização do aparelho nos EUA. Quem sabe poderemos trazê-lo ao Brasil, não é? Vamos manter contato.

Atenciosamente, Sandra Merlo



Nome ou iniciais: Renata Barbosa Ribeiro
Cidade/Estado: Osasco/SP
Profissão: Estudante de Fonoaudiologia
Pessoa que gagueja? Não
Familiar de pessoa que gagueja? Não
Postado em: 23/10/2008 07h25min

Pergunta:
Já que a hipótese Neurofisiológica sinaliza possibilidades de tratamento mais técnicos e objetivos, como você considera e trabalha os aspectos subjetivos dos pacientes sobre sua gagueira?


Resposta:
Prezada Renata,
Muito boa sua pergunta. Ao elaborar o texto para este fórum, pretendi respondê-la, mas talvez não tenha sido clara o suficiente. Vamos por partes:

- Primeiro, sua pergunta traz à tona a dicotomia "objetividade" vs. "subjetividade". Na minha forma de entender, esta dicotomia não existe, porque creio que nunca estamos no totalmente objetivo ou no totalmente subjetivo. Acredito na existência de um contínuo entre objetividade e subjetividade e sempre estaríamos em algum ponto no meio.

- Percebo que muitas pessoas pensam que, utilizando uma abordagem neurofisiológica, deixamos a subjetividade de lado. Isso não é verdade. Mas, ao se falar em neurofisiologia, esta subjetividade precisa ser contextualizada em termos neurofisiológicos. Por outro lado, os estudos neurofisiológicos de aspectos da subjetividade é recente, fazendo com que, algumas vezes, não falemos da subjetividade por haver pouco embasamento neurofisiológico e não porque acreditamos que não seja algo válido.

- De forma geral, podemos pensar na subjetividade como causa, conseqüência ou complicadora da gagueira. É ponto pacífico que alterações nesta esfera possam ser conseqüência e podem agravar significativamente um quadro de gagueira. Por outro lado, não há concordância que essas alterações possam ser a causa da gagueira. Portanto, penso que alterações na esfera da subjetividade que se relacionem com a gagueira devam ser abordadas em um tratamento fonoaudiológico especializado para gagueira (independente de serem causa, conseqüência ou complicadoras do quadro). E isso não é incoerente com uma abordagem neurofisiológica.

- Para exemplificar, cito a ansiedade antecipatória e o freezing. A ansiedade antecipatória é uma reação de medo frente a situações de fala que estão por vir, sendo construída a partir de vivências de fala consideradas desagradáveis pelo falante. O freezing é desencadeado a partir da ansiedade antecipatória e é uma resposta que ocasiona uma baixa geral na atividade do organismo (congelando, inclusive, os movimentos de fala e, conseqüentemente, agravando a gagueira). Tanto a ansiedade antecipatória quanto o freezing são respostas que estão presentes em outros animais e visam à proteção do indivíduo em relação a possíveis ameaças. Desta forma, ao trabalhar essas respostas, considero imprescindível que o paciente compreenda que são respostas coerentes com sua história de vida (e não um sinal de que ele é fraco ou covarde). Também considero imprescindível recontextualizar vivências consideradas frustrantes sob esta óptica. Além disso, as estratégias de fala (principalmente lentificação e suavização), ao melhorarem a fluência, também agirão para diminuir a ansiedade antecipatória e o freezing, porque o paciente terá uma maior sensação de maestria sobre sua fala.

Abraços, Sandra Merlo



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